FORMULARIO DE ALTA COMO SOCIO DEL CEPPB

                    CUOTA ANUAL (incluye suscripción a la revista "Nuestros Pastores Belgas"):

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 • DATOS PERSONALES:
1er APELLIDO 2º APELLIDO NOMBRE
DOMICILIO
POBLACIÓN DNI - NIF
CÓDIGO POSTAL PROVINCIA PAÍS
E-MAIL TELÉFONO MOVIL

  • ACTIVIDADES REALIZADAS (marcar con una ó varias "X"):

     BELLEZA   CRIADOR (Indicar Afijo)   OTRAS (Indicar Actividad)
     AGILITY      MONDIORING      RCI

 PRESENTADO POR:

APELLIDOS NOMBRE Nº DE SOCIO

 FORMA DE PAGO (marcar con una "X"):

 DOMICILIACIÓN BANCARIA  TRANSFERENCIA  GIRO POSTAL

TRANSFERENCIA A LA CTA. DEL CEPPB: BBVA. ES06-0182-6620-60-0201508682 BIC/SWIFT:BBVAESMM

 DOMICILIACIÓN BANCARIA (Recomendado):

ENTIDAD SUCURSAL LOCALIDAD
      Nº DE CUENTA (20 DÍGITOS):  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

REMITIR A PRESIDENCIA CEPPB

 

 

 

 

Tel.: 607511915

LOS GIROS DEBERÁN SER REMITIDOS A ESTA DIRECCIÓN

FECHA Y FIRMA
DEL SOLICITANTE